孕3＋月瘢痕妊娠子宫破裂一例

摘要：患者，女，30岁。因“停经3＋月，下腹痛伴心慌5 h ，剖宫产术后10年”于2014年2月27日5：30急诊入院。2014年2月20日无明显诱因下出现下腹隐痛，伴肛门坠胀感，无阴道流血，无心悸胸闷、无晕厥、无畏寒发热，无恶心呕吐，持续1 h 左右自行缓解。于2014年2月27日0：00再次无明显诱因下出现下腹痛，较前次剧烈，不能忍受，伴肛门坠胀感，在家晕倒1次。无明显恶心呕吐，畏寒发热。我院彩超示宫内见一胎儿，双顶径（BPD）：3．5 cm ，股骨长（FL）1．9 cm ，羊水量（AFV ）：6．6 cm ；胎心约121次／min ，胎盘位于子宫前壁。拟“妊4产1孕3＋月？腹腔内出血待查？失血性休克？瘢痕子宫”收入院。该妇平素月经规律，末次月经（LM P）：2013年11月6日，停经45 d 因先兆流产予黄体酮保胎治疗。生育史：足月产1次，无早产，流产2次；现存子女1人（1-0-2-1），2004年孕足月因社会因素外院剖宫产1男婴，出生体质量3500 g ，曾早孕期间人工流产2次。入院体格检查：体温36．8℃，脉搏115次／min ，呼吸18次／min ，血压90／60 mmHg ，血氧饱和度95％。神志清，精神差，贫血貌，痛苦面容。心率115次／min ，律齐。耻骨联合上见约10 cm 手术瘢痕，全腹部压痛明显，无明显反跳痛，无肌卫，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴：已婚式。阴道：通畅，无血迹。宫颈：宫颈光滑，举痛明显。宫体及附件触诊不满意。辅助检查：血常规（2014年2月27日，本院）示：白细胞：28．93×109／L ，中性粒细胞0.825，血红蛋白65 g／L ，血小板253×109／L 。急诊生化（2014年2月27日）：凝血酶原时间：11．90 s ，国际化标准比值：0．99，活化部分凝血酶原时间：25．10 s ，凝血酶时间：14．72 s ，纤维蛋白原浓度：2．76 g／L ，D-二聚体：0．06μg／L ；胎盘位于子宫前壁，0级，羊水暗区大深度约4．6 cm ，腹腔可探及大片游离性暗区，大深度约6．6 cm 。入院腹腔穿刺抽出不凝血3 mL 。初步诊断：妊4产1孕3＋月？腹腔内出血待查：残角子宫妊娠破裂？失血性休克？瘢痕子宫。入院予开放静脉通道积极抗休克治疗同时急诊行剖腹探查，术中吸出腹腔积血2600 mL ，积血块约400 g ，探查见子宫如孕3＋月大小，子宫原切口全层破裂长约3 cm ，见胎盘组织暴露于切口处，术中诊断为瘢痕妊娠破裂，延长切口后取出胎儿组织后见胎盘完全覆盖于宫颈内扣处，不能剥离。钝锐性分次取出胎盘组织后，胎盘附着面仍毛糙，考虑胎盘植入。予甲氨蝶呤50 mg 局部注射，胎盘附着面仍有活动性渗血，予宫腔填塞长纱条4根，子宫切口修剪整齐后，全层连续缝合子宫切口并连续缝合子宫膀胱反折腹膜。术中出血约200 mL ，输红细胞6 U ，血浆500 mL 。术后回病房再次输悬浮红细胞3 U ，术后24 h 取出宫腔纱条，术后病理为胎盘组织及少量平滑肌组织。术后5 d 查 B 超示子宫大小51 mm ×76 mm ×58 mm ，宫壁光点分布均匀，附件未见异常，术后7 d 痊愈出院。