前置胎盘并胎盘植入致产后出血弥漫性血管内凝血一例

摘要：患者女，33岁，主诉宫内孕30周，第3胎，咳嗽流涕3 d ，阴道出血半小时，于2015年2月2日入院。入院诊断为先兆早产、前置胎盘、中度贫血、上呼吸道感染，多次剖宫产史。积极保胎止血，补血，促胎肺成熟，抗感染治疗2d，因阴道出血增加积极备血急诊行剖宫产术。术中证实为盆腹腔粘连严重，前置胎盘，胎盘部分粘连与子宫后壁，小心剥离胎盘，子宫收缩好，子宫下段少量渗血，预防性宫腔填塞纱布压迫止血，手术出血估计1000 m L ，尿量1000 m L ，术中生命体征平稳，术中输血4 U 同型红细胞，血浆备输。术后2h出现腹壁切口活动性渗血，2 h尿量300 m L ，急查凝血机制与血常规提示弥漫性血管内凝血（DIC ），中度贫血：血红蛋白（HGB）65 g／L、D‐二聚体17000 ng／mL ，纤维蛋白原测不出。B超提示子宫切口处无异常血流，但腹腔有游离液多间隙达5 cm。考虑羊水进入组织间隙与血液系统，诱发急性DIC。积极行子宫次全切术同时腹腔填塞纱布止血、腹腔放置引流管、腹壁切口加压包扎，因腹腔引流血液多出血速度达到1．5 mL／min ，提示腹腔仍有活动性出血行双侧子宫动脉栓塞术、双侧髂内动脉栓塞术。术中血红蛋白28 g／L ，红细胞比容9％，D‐二聚体达到20000 ng／mL，纤维蛋白原＜0．6g／L，凝血酶原时间＞120．0 s ，活化部分凝血活酶时间＞180 s ，凝血活酶时间49．8 s。血气分析：p H 6．92，钙离子0.73 mmol／L、血液碱剩余－23．0 mmol／L ，血红蛋白总量2．00g／L，红细胞压积5％。经过大量输注凝血物质同时保护肝、肾等重要脏器功能治疗，术后DIC逐渐纠正。24 h后行腹腔填塞纱布取出术。术后血红蛋白108 g／L ，纤维蛋白原3．88 g／L ，血小板336×109／L ，共计出血量为9000 m L ，输血共计同型红细胞38 U、血浆2400 m L、冷沉淀38 U、血小板5个治疗量、凝血酶原复合物1600PE、自体血液回收1500 m L。术后5 d内肝肾功能出现异常改变，高值：丙氨酸转氨酶3523 U／L ，天冬氨酸转氨酶8479 U／L、尿素25.1 m m o l／L、肌酐617μmol／L、总胆红素31．8μmol／L、结合胆红素5．6μm o l／L 、总蛋白46 g／L 、白蛋白24．1 g／L、钙离子1．51 mmol／L。同时术后出现高热、喘憋、咳血痰，床旁胸部X线片提示肺水肿、肺炎改变，臀部褥疮（直径7 cm ×6 cm ）。经过对症治疗8 d后患者各个脏器功能很快恢复正常，丙氨酸转氨酶46 U／L ，天冬氨酸转氨酶28 U／L 尿素10.4 mmol／L肌酐150μmol／L总胆红素31．8μmol／L结合胆红素5．6μmol／L总蛋白67.8g／L白蛋白30．8g／L钙离子2．20mmol／L，血红蛋白100g／L，红细胞比容31．5％，D二聚体500 ng／m L ，纤维蛋白原4．65 g／L，凝血酶原时间12．7 s，活化部分凝血活酶时间33．0s，凝血活酶时间18．6s。术后10d诉左下肢酸痛无水肿，双下肢彩色多普勒超声提示左胫前动脉管腔变细，左足背动脉血流速度减低，血栓不除外，经积极抗血栓治疗：低分子肝素肌肉注射，口服拜阿司匹林、波立维，10 d后症状完全消失，双下肢彩超无异常。术后臀部不适持续12 d好转，褥疮结痂。术后病理回报：胎盘植入子宫浅肌层。